Rapportering og læring av uønskede hendelser

Ved drift av idrettsanlegg er helse, miljø og sikkerhet viktig. Ansatte, frivillige, utøvere og miljøet skal ikke utsettes for fare: Alle skal komme hjem i samme forfatning som de dro til idrettsanlegget, og ingen skal få hverken akutte skader eller varige mén som følge av langvarig feil- eller overbelastning. 

Hva er en uønsket hendelse?

For å forstå hva en uønsket hendelse er, må vi først forstå begrepet avvik. 

Avvik

Uønskede hendelser skyldes avvik, altså at noe avviker fra f.eks. retningslinjer, norm eller ønsket sikkerhetsnivå. Petroleumstilsynet definerer avvik som "en uoverensstemmelse mellom valgte løsninger og regelverkskrav."

Uønsket hendelse

Med utgangspunkt i avvik kan det oppstå uønskede hendelser. Normalt snakkes det om tre typer uønskede hendelser:

• Usikkert forhold. F.eks. platåer uten rekkverk som tillater fall fra høyde.
• Usikker handling. F.eks. usikret arbeid på tak eller i høyde. 
• Ulykke eller nestenulykke. F.eks. snøscootervelt ved løypekjøring, som kan medføre skade (ulykke) eller ikke (nestenulykke).

Spekteret av uønskede hendelser er derfor bredt. Dette kan være at driftsoperatør står usikret i høy stige for å male, at kjøretøy opereres av personer uten opplæring/sertifisering eller at frivillige søler glohet kaffe over seg selv i vaffelbua. 

Hvorfor rapportere?

Hensikten med å rapportere uønskede hendelser er å lære av disse. Slik skal en utnytte de uønskede hendelsene til å forhindre at samme eller lignende hendelser oppstår på ny. Ved å f.eks. rapportere et usikkert forhold kan dette utbedres før det fører til en ny ulykke. Rapporter etter uønskede hendelser omtales gjerne som RUH (Rapport Uønsket Hendelse). 

Rapportering i praksis

Organisasjonen bør ha en mal for RUH. Dersom organisasjonen benytter et ferdig HMS-system, vil dette antagelig ha et eget RUH-system. Hvis ikke kan en utarbeide sin egen RUH-mal, eller benytte en ferdig mal. For eksempel kan følgende mal benyttes: 

Eksempel på utfylling av skjemaet kan ses her: 

Sjekkliste for avvik:

Ettersom den uønskede hendelsen skyldes ett eller flere avvik, er det viktig at det fremgår av RUHen hvilke avvik det er snakk om. Dersom du synes det er vanskelig å identifisere avvik, kan følgende sjekkliste være til hjelp:

Hvordan lære?

Rapportering (RUH) er første steg mot læring. Dersom avviket blir utbedret på stedet, uten videre følger, er det lite sannsynlig at slike avvik vil unngås i framtiden. Dersom avviket derimot rapporteres, kan rapporten danne utgangspunkt for læring.

Læring i organisasjonen

Rapportering er en forutsetning for at informasjon om avvik spres i organisasjonen. En ønsker størst mulig grad av organisatorisk læring, dvs. at læringen går dypest mulig i organisasjonen. Dersom en driftsoperatør har arbeidet i høyden uten sikring fordi sikring ikke var tilgjengelig, bør det åpenbart anskaffes sikring. Skal derimot læringen, og forebygging av fremtidige avvik og ulykker optimaliseres, bør imidlertid læringen stikke dypere. Et eksempel på dette er at driftsstab og daglig leder utarbeider retningslinjer for arbeid i høyden. Enda dypere organisatorisk læring kan f.eks. være at styret bevilger mer penger til sikkerhetsutstyr til drift, og/eller gir driftsoperatør mandat til å anskaffe utstyr som vurderes som nødvendig. 

RUH-en kan brukes til å formidle kunnskapen og erfaringen fra den uønskede hendelsen videre til resten av organisasjonen. Hvordan kunnskapen og erfaringen effektivt spres i organisasjonen avhenger i stor grad av type organisasjon. Eksempelvis vil RUH-er bidra til at styret kan få innsikt i de uønskede hendelsene, ettersom de er nedskrevet. Det bør legges opp til organisasjonstilpasset formidling av eventuelle uønskede hendelser, slik at flere enn dem som var involvert eller observerte hendelsen, lærer. En tilnærming som har vist god effekt, er frokostmøte. Hvordan og hvorfor et frokostmøte gjennomføres, kan du lese i stiftelsen Samarbeid for Sikkerhet i Bygg og Anlegg (SfS BA) sin veileder for læring etter hendelser. 

Arkivering og systematisering av RUH-er vil også være hensiktsmessig, da dette kan brukes til å oppdage trender, samt innføre forbedrende tiltak og prosedyrer. Sikkerhetsarbeid er en kontinuerlig prosess: Ved å utnytte erfaring fra uønskede hendelser (og/eller ny teknologi) til å forhindre fremtidige uønskede hendelser, økes også sikkerheten stadig. 

Ikke fokuser på skyld

Et sentralt aspekt ved læring fra avvik, er at skyldspørsmålet er lite relevant. I eksemplet med driftsoperatøren som arbeidet usikret i høyden er det lite hensiktsmessig å fokusere på driftsoperatørens skyld. Uavhengig om det usikrede arbeidet var forårsaket av manglende sikringsutstyr, slappe HMS-holdninger eller tidspress, skal en altså fokusere på avviket, ikke den uønskede hendelsen avviket utløste.

Sikkerhetskultur

Her kan det hensiktsmessig å rette oppmerksomhet mot organisasjonens sikkerhetskultur. Hvordan håndteres avvik og uønskede hendelser? En ønsker at individene skal ha en postiv vinkling til rapportering av uønskede hendelser. Det er lite gunstig om hendelser ikke rapporteres fordi de involverte er redd for konsekvenser. 

Med tanke på sikkerhetskultur er det også sentralt hva slags holdninger har ansatte, ledere og frivillige med tanke på HMS? Optimalt bør individene se egeninteressen av økt sikkerhet, og bidra aktivt i sikkerhetsarbeidet. For å oppnå dette må ikke HMS fremstå som noe unødvendig kompliserende og tidkrevende som de får tredd ned over hodet på seg.

Læring i praksis

Hvordan læringen etter en uønsket hendelse skal gjennomføres i praksis, avhenger av organisasjonen; læringen tilpasses organisasjonen. Stiftelsen SfS BA har utgitt en veileder for læring etter hendelser. Denne kan være svært nyttig for å organisere læringen etter en uønsket hendelse. I veilederen presenteres følgende praktiske tilnærminger for læring: 

• Utarbeidelse av læringsark (mal ligger vedlagt veilederen)
• Læringsmateriell
• Arbeidsmøte (workshop)
• Frokostmøte
• Publisering av læringsark, læringsmatriell, RUH e.l.

Veilederen kan lastes ned fra SfS BA sin hjemmeside: Veileder - Læring etter hendelser

Lær av andre

SfS BA har også en portal hvor læringsark kan deles på tvers av organisasjoner, med formål om overordnet økt sikkerhet i bygg- og anleggsnæringen. Her vil det også kunne finnes læringsark som er relevante for idrettsanlegg. Sjekk ut SfS BA sin side for læringsark, og lær av andres feil, slik at du slipper å gjøre dem selv.